みなさまの声をお聞かせください。 このアンケートは、当社の薬局をご利用いただいた方を対象に実施しております。 みなさまからいただいたご意見・ご要望に対して、誠意をもって対応できるよう努めて参りますので、率直なご意見をお寄せください。 ご利用薬局名【必須】 例)○○薬局 当薬局に対するご意見、ご要望【必須】 Q1.受付スタッフの対応や言葉づかいはいかがでしたか?【必須】 とても良い 良い 普通 悪い とても悪い Q2.薬剤師の対応やお薬の説明はいかがでしたか?【必須】 とても良い 良い 普通 悪い とても悪い Q3.薬局スタッフの身だしなみはいかがでしたか?【必須】 とても良い 良い 普通 悪い とても悪い Q4.玄関、待合い、トイレなどの清潔感はいかがでしたか?【必須】 とてもきれい きれい 普通 きたない とてもきたない Q5.お薬ができるまでの待ち時間はいかがでしたか?【必須】 とても短い 短い 普通 長い とても長い 差し支えなければ、下記項目へご記入ください。 返信不要 お名前(漢字) 例)山田 一郎 お名前(ふりがな) 例)やまだ いちろう 性別 男性 女性 年齢 住所 郵便番号 例)720-0825 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 群馬県 栃木県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 岐阜県 滋賀県 福井県 愛知県 三重県 京都府 大阪府 奈良県 和歌山県 兵庫県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 長崎県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区郡・町村 番地 建物名・部屋番号 例)広島県福山市沖野上町4-23-27 電話番号 メールアドレス メールアドレス(確認用) 個人情報取り扱いへの同意【必須】 同意する ご入力いただいた個人情報は、アンケート集計、弊社サービスに関する事に利用させていただきます。その他個人情報の取扱いについては、プライバシーポリシーをご参照ください。 確認画面へ